2021年1月16日，在江苏连云港，

73岁的田老太太

在乡村公路上骑着电动三轮车，

(资料图片)

突然被对面的小汽车撞了，

肇事车辆迅速逃离，

田老太太却全身多处骨折。

事后，

驾驶小汽车的王某主动投案，

并与老太太的家属达成赔偿协议。

这本是一起致人受伤的普通交通事故，

可一年后，

检察官发现了不对劲。

问题出在哪？

田老太太在事故中受伤严重，

被送往医院，

经过大约两个月的治疗，

病情有所好转后，

出院回家休养。

而对于驾驶小汽车的王某，

交警部门调查认定，

由王某负这起事故的全部责任。

一年后，

检察机关发现

田老太太医保报销数据中的入院时间，

和交通事故中的事故发生时间，

都是2021年1月16日。

连云港市赣榆区人民检察院第三检察部主任姜学厚称，

这说明这个人很可能是

在发生交通事故后走医保报销。

受伤了去医院、走医保报销，

这其中有什么值得检察机关注意的吗？

原来，

根据我国社会保险法的规定，

类似交通事故这样

应当由第三人负担的医疗费用，

是不纳入基本医疗保险基金支付范围的。

也就是说，

田老太太在有第三方承担责任的情况下，

用自己的医保

报销部分在交通事故中受伤的治疗费用

是违反法律规定的。

被撞为何说是自己摔的？

按理来说，

已经有全责一方的王某来承担医疗费，

为什么田老太太还要使用自己的医保

来报销当中的一部分费用呢？

原来，

虽然王某为自己的机动车投保了商业险，

但由于他在发生交通事故后存在逃逸行为，

导致保险公司不予赔付事故造成的各项损失，

对于田老太太入院治疗产生的高额医疗费，

王某只能自掏腰包。

前期王某支付了10万块钱，

但是他觉得，

这笔医药费是个无底洞，

且经济能力有限，

掏不出更多钱来支付医药费，

于是找到田老太太的儿子相某，

商量能不能通过医保的方式来解决。

在王某的请求下，

田老太太的儿子主动跟医院方说，

母亲不是被他人撞伤的，

是自己从车上摔下来的。

主治医生也未经核实

就在相关证明上签了字。

这起交通肇事案就从“他伤”变成了“自伤”，

医疗费用共计27万余元，

医保基金为田某支付了21万余元。

检察官介绍，

本案当中，

王某和相某的行为都涉嫌违法犯罪。

其中，

田老太太年龄较大，

不知道具体是什么情况，

主要是她儿子（相某）操作。

而儿子（相某）认罪态度较好、情节轻微，

检察机关对其作出相对不起诉的决定。

2023年4月18日，

赣榆区人民检察院

以肇事司机王某涉嫌诈骗罪

向法院提起公诉。

据检察机关介绍，

由于王某认罪认罚，

主动退出了全部违规领取医保资金，

检察机关给予他缓刑的量刑建议。

法院也采纳了检察机关的量刑建议，

对王某判处了有期徒刑三年，

缓刑三年，

并处罚金五千元。

封堵报销审查漏洞

虽然王某诈骗医保基金的行为东窗事发，

但类似的骗保案件并非个案。

2022年2月7日，

最高人民检察院发布了

《关于加强国有财产保护、国有土地使用权出让领域公益诉讼检察工作的通知》。

连云港检察机关在医保基金领域专项监督活动中，

初步筛查发现

近三年约有70余人涉嫌套取医保基金。

赣榆区检察机关发现，

在套取医保基金的案子里，

往往是患者或者近亲属自行填写外伤核查表，

主治医生签了字即可报销，

捏造受伤事实相对较容易。

医保基金管理部门的工作人员称，

由于没有其他部门的相关数据，

没法掌握到病人真实的受伤情况，

前期审查时，

只能根据外伤病人或者亲属陈述

审核是否符合医保的结算。

不过，

即使各部门之间实现了数据共享，

人工比对、逐条分析筛查

可能存在套取医保基金的个例，

这样不仅工作量巨大且效率很低。

于是当地推出检察监督模型，

将医保、公安、法院、工商以及检察内网的数据涵盖其中并抓取数据，

将过去个案处理、被动监管

变为大范围的主动监管，

对一些疑点和线索进行核查。

赣榆区人民检察院检察长肖楠介绍，

通过这个监督模型，

发现有人涉嫌诈骗医保资金，

会区分情况进行对待：

如果诈骗金额不足6000元，

检察机关会给医保部门制发检察建议，

由医保部门来做出行政处罚，

追缴被骗取的医保基金。

如果数额超过6000元，

骗取的人涉嫌诈骗犯罪，

就会把案件移送公安机关，

由公安机关进行立案侦查。

如果相关人员

通过法院的虚假诉讼方式来骗取医保基金，

则由民事检察部门

向法院提出再审检察建议。

目前，

该监督模型已在连云港全市推广，

为医保基金挽回了上百万的损失。

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